ANAK
LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni
2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
·
Nama :
·
Tempat
dan tanggal lahir :
·
Agama :
·
Pendidikan Terakhir :
·
Alamat :
dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.
Tidak
pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2.
Tidak
pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3.
Tidak
berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4.
Bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5.
Tidak
menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………………………………………., …………………………………
Yang membuat pernyataan,
|
………………………………………………….
ANAK
LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11
TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni
2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
·
Nama :
·
Tempat
dan tanggal lahir :
·
Agama :
·
Pendidikan Terakhir :
·
Alamat :
dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa saya :
6.
Tidak
pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
7.
Tidak
pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
8.
Tidak
berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
9.
Bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
10.
Tidak
menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Martapura, Desember 2013
Yang membuat pernyataan,
|
Emi
Setiawati
No comments:
Post a Comment